Exemplos De Anotação De Enfermagem Admissão

A anotação de enfermagem é uma ferramenta vital no processo de assistência ao paciente, servindo como um registro detalhado das ações realizadas, observações e reações dos pacientes. Durante a admissão de um paciente em um hospital ou unidade de saúde, a anotação assume um papel ainda mais crucial, pois fornece informações essenciais para construir o histórico clínico, orientar o plano de cuidados e garantir a continuidade da assistência.

Existem diversos tipos de anotações de enfermagem utilizadas na admissão, cada uma com seu objetivo específico. Abaixo, veremos alguns exemplos de como essa anotação pode ser feita:

**Anotação de Dados Pessoais e Histórico Clínico:**

Ao receber um novo paciente, a enfermeira anota informações básicas como nome completo, data de nascimento, endereço, telefone, profissão, motivo da admissão e acompanhamento ou comorbidades preexistentes. Essa anotação serve como base para a identificação do paciente e para a compreensão de seu histórico de saúde.

Ex.:

"Paciente - Sexo: masculino, data de nascimento 01/01/1970, residente em [endereço] - Acompanha diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. Admitido por dor abdominal intensa e vômitos."

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**Anotação de Exame Físico:**

O exame físico realizado pela enfermeira é registrado de forma detalhada, incluindo: sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e glicemia), aparência geral do paciente, estado mental e exame das diferentes sistemas corporais.

Ex.:

"Aparência geral: paciente em aparente estado de dor, com asfixia leve. Sinais vitais: temperatura: 37,2°C; FC: 110 bpm; PA: 140/90mmHg; FR: 20 rpm; glicemia: 180 mg/dL. Exame pulmonar: ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, sem sibilos ou crepitações. Exame abdominal: dor abdominal cólica, tônus muscular aumentado na região epigástrica."

**Anotação de Relato do Paciente e Familiares:**

É crucial registrar o que o paciente relata sobre seus sintomas, história médica e medicamentos em uso. Além disso, a enfermeira anota informações fornecidas por familiares ou acompanhantes, especialmente quando o paciente não estiver em condições de se expressar adequadamente.

Ex.:

"Paciente relata dor abdominal intensa, com início há 8 horas. Manifesta náuseas e vômitos. Acometido por crise de dor similar há 6 meses, mas sem necessidade de hospitalização. Toma medicação para diabetes (glipizida 5mg). Aguarda a esposa para relatar outras informações."

**Anotação de Procedimentos e Intervenções:**

Todas as ações realizadas pela enfermeira devem ser anotadas, como aplicação de medicamentos, administração de fluidos intravenosos, coleta de exames, realização de curativos, mudança de roupa e realização de procedimentos de higiene. Incluam também o tempo de início e término de cada procedimento.

Ex.:

"15h00: Administrou-se glibenclamide 5mg, por via oral, para controle da glicemia. 16h30: Coleta de sangue para exames laboratoriais. Finalizada às 17h00."

**Anotação de Evolução e Respostas ao Tratamento:**

Throughout the admission, the nurse should record the patient's evolution, highlighting any changes in their condition, response to treatment, side effects of medications and any new concerns that arise.

**Ex.:**

"20h00: paciente apresenta melhora na intensidade da dor abdominal com uso de analgésicos. Recolhido para banho de glicerina por soltura fæcal.

Anotações de enfermagem durante a admissão devem ser claras, concisas, objetivas e legíveis. Utilizar linguagem técnica precisa e evitar abreviações ou termos médicos obscuros. A precisão e a atenção aos detalhes são essenciais para garantir uma comunicação eficaz entre profissionais de saúde e para a melhor assistência ao paciente.